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“问倒老师系列”之十二:大龄儿童髋臼发育不良 什么是头臼匹配(二)

2014-05-06 作者: 病例来源:天津医院小儿骨科微信平台:天津小儿骨科TJPO 点击量:1384   我要说

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病情描述: 

  大龄儿童头臼匹配情况,可能需要引起大家更多的重视。

  学生:咱们经常说“头臼同心”,到底什么才算“同心”?
  老师:判断影像学上头臼同心的间接标准包括Shenton氏线是否连续、Wiberg CE角、Reimer指数等。但是,有一个更直观直接的方法,可以用影像学软件分别画股骨头和髋臼的圆心,两者圆心重合,就是“同心”。


  学生:分析头臼匹配情况,您为什么要拍外展内旋位片来分析?
  老师:我们先来看有文献中对于骨盆正位片上头臼是否匹配“congruency”分为这样四型:A型是正常髋关节;B型股骨头有变形但覆盖良好;C型:股骨头变形且覆盖不足;D型:不同程度半脱位。我个人感觉这种分型比较混乱,把头臼匹配和头臼是否同心这两个问题混杂在一起来说了。就像两个人比高矮一样,只有让两个人靠近了才能比。我们通过外展内旋髋关节,让髋臼和股骨头发生相对旋转/位移(骨盆旋转截骨或者股骨近端内翻去旋转截骨)解决了头臼对位的问题,就只剩下“匹配”的问题,单独进行分析。也有学者用蛙式位片分析头臼匹配程度。


  学生:从外展内旋位片如何分析头臼“匹配”情况?
  老师:下面这三个病例比较典型,外展内旋位片代表了三种不同的头臼对位关系。我们大胆的猜想,反过来分析可能是由于三种不匹配的头臼结构/关系所导致。在外展内旋位片上,头臼同心认为头臼匹配;股骨头相对上移可能是由于“臼大头小”,髋臼属于capasious型臼(宽大型髋臼);股骨头相对外移可能由于存在臼内形态异常,例如骨性脊或者“双间室”形成。以此为基础,多于大龄髋臼发育不良,头臼不匹配类型或许可以分为这样三型:A、容积不称;B、形态不称;C、混合型。

  学生:拍外展内旋位骨盆片时,需要外展内旋多少角度?
  老师:对这个问题其实说法并不统一,多数学者接受的标准是伸髋外展约30度,双下肢伸直内旋20~40度。在分析头臼是否“匹配”时,我的理解是尽可能做大最大外展最大内旋。有学者建议“如果外展内旋位没有取得同心圆对位,需要在麻醉下增大外展内旋角度再次确认”(见“问倒老师系列”之六:髋臼周围截骨术PAO)。
  学生:对于小年龄DDH,同样也可以用这种方法来分析吗?
  老师:我认为小年龄DDH同样可能存在头臼不匹配的问题,只是小年龄本身基础形态改变相对较轻,头臼良好对位以后髋关节塑型潜力比较大,所以对于小年龄DDH,大家对这个问题谈的比较少。年龄越大,病程越长,长时间的头臼异常对位导致这种不匹配更显著。
  学生:对于头臼的匹配,有学者利用有限元重建等方法进行微观、数字化的分析,您怎么看?
  老师:关于头臼匹配,有人用简单的功能位片分析,有人做各种重建有限元等微观分析,其实就是分析的思路是复杂化还是简单化,我们选择简单化。
  学生:在大龄髋臼发育不良中,匹配到底有多重要的意义?
  老师:在术前计划时,如果外展内旋位片头臼不能获得同心圆对位,判断头臼间显著不匹配,则应慎重行重建性截骨术。常用重建性截骨术包括Salter、Pemberton、Dega、三联、PAO等,与姑息性/挽救性截骨术的区别在于截骨术后是否可以获得头臼关节软骨面的接触,而非软骨面与松质骨骨面相接触,例如Chiari骨盆内移截骨术。在大龄DDH手术治疗的时候,外展内旋位片如果不能获得良好的头臼对位,而勉强做重建性截骨术,可能是常见的导致大龄DDH手术效果不佳的原因。
  学生:对于所谓的宽大型髋臼,臼大头小者,您会怎么处理?
  老师:Slongo等采用所谓的Pember–Triple截骨,在常规三联截骨基础上,在截骨近端额外做髂骨截骨,希望能达到缩小髋臼容积的效果。


  但是,有时候这种手术效果并不能稳定的维持。例如下面这个髋关节,做了股骨近端内翻去旋转截骨+骨盆Pember–Triple截骨,术后早期影像学结果好,但是术后半年时内侧间隙较术后早期明显有增大。究其原因,很可能是由于髋臼还是相对宽大。

  学生:对于头臼间存在形态不称,或者髋臼存在“双间室”者,您的意见是?
  老师:术前除了外展内旋位片外,还需要做三维CT重建,必要时MRI,充分了解形态不称的具体情况。术中尽可能减少对髋臼软骨的损伤,避免用髋臼锉直接磨锉髋臼,否则容易导致髋关节功能障碍。有时候可能只能选择做姑息性截骨术。
  学生:您说的几种匹配类型,好像主要针对髋臼侧,股骨头侧呢?
  老师:未经治疗大龄儿童DDH,一般来说,股骨头颈侧畸形相对较轻。如果是治疗后的残余畸形,类如Perthes-like deformity(Perthes样畸形),同样可能导致头臼间的不相适应。有学者采用surgical-dislocation(外科脱位)的手术方法,在保护股骨头血供的同时,对股骨头颈做直视下的修整与重建。
  学生:关于头臼匹配的分型,在外展内旋位片上判断头臼是否同心时,可重复性怎么样?
  老师:Good question!此种关于大龄儿童头臼匹配的分型尚需进一步研究,特别是髋臼侧圆心的确定很容易存在测量者的误差,需要更明确的解释说明来提高测量的一致性。
参考文献
1.M.A.Scher. Combined intertrochanteric and Chiari pelvic osteotomies for hip dysplasia JBJS-br 1991
2.Hartig-Andreasen C, Troelsen A, Thillemann TM, S?balle K.. What factors predict failure 4 to 12 years after periacetabular osteotomy? Clin Orthop Relat Res. 2012 Nov;470(11):2978-87
3.Slongo's talks on DDH 2010

病例其他说明: 

另附“问倒老师系列”往期回顾

1.问倒老师系列”之一:这例外髁骨折要手术吗?

2.“问倒老师系列”之二:陈旧外髁骨折怎么办?

3.“问倒老师系列”之三:这例髁上骨折需要CRPP吗?

4.“问倒老师系列”之四:儿童陈旧孟氏骨折(一)

5.“问倒老师系列”之五:儿童股骨干骨折——长度不稳定型

6.“问倒老师系列”之六:儿童股骨近端骨囊肿伴病理骨折

7.“问倒老师系列”之七:髋臼周围截骨术(PAO)

8.“问倒老师系列”之八:这是儿童肘关节脱位吗?

9.问倒老师系列”之九:这是双侧Perthes病吗?

10.“问倒老师系列”之十:儿童陈旧孟氏骨折(二)

11.“问倒老师系列”之十一:大龄儿童髋臼发育不良:什么是头臼匹配(一)

“问倒老师系列”介绍

  “问倒老师系列”由天津医院小儿骨科张中礼医生整理制作,至今已更新到第12集,感谢大家的关注与支持。
  有朋友开玩笑说,“没有问倒啊?”^_^虽然叫这个名字,其实,没想真的问倒老师啦。就是想结合小儿骨科典型病例,恰当地运用问与答形式,直接而形象的 探讨关于小儿骨科的疑点难点问题。同时也一点点的让大家感受到一个学识渊博、旁征博引、富有哲学头脑、经验丰富,同时又幽默风趣的“问不倒的老师”。严格 来说,应该是“小儿骨科之问不倒的老师系列”。
  因为,如牛顿所言:If I have seen further it is by standing on the shoulders of giants.

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