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“问倒老师系列”之一:这例外髁骨折要手术吗?

2014-03-25 作者: 病例来源:天津医院小儿骨科微信平台:天津小儿骨科TJPO 点击量:1330   我要说

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病情描述: 

  Dr. Yang经常教导我们说,年轻医生要多看多想,多问你的老师,能问倒他才算本事。所以就有了“问倒老师系列”,模仿学生和老师问答的形式。

  学生:这是个3岁的男孩,“摔伤左肘5小时”急诊就诊,查体“左肘肿胀,外侧为著,左肘屈伸活动受限”。我诊断是“左肱骨外髁骨折”,对吗?用什么分型?

  老师:“肱骨外髁骨折”诊断没错。常用的分型是Milch分型,根据骨折线波及关节内的部位进行分型。Ⅰ型骨折线经过肱骨小头骨化中心,Ⅱ型骨折线经过滑车间沟。后者由于影响了鹰嘴窝与冠突窝的完整性,导致肱尺之间稳定性降低/半脱位,会出现冠状面的外翻成角+尺桡骨近端向桡侧位移,前者更多只是单纯成角。两者间的这种区别在陈旧外髁骨折不愈合病例中表现更明显。

  学生:Milch分型是应用很广泛的分型系统,但是我觉得好像对临床治疗的指导意义不大?譬如儿童肱骨髁上骨折的Gartland分型,根据分型我们基本就能确定治疗方案?

  老师:Good question。其实还有另外一个分型系统,对临床指导治疗更有意义,就是Jacob分型,根据骨折移位程度进行分型,根据骨折移位的程度和骨折稳定性进行治疗决策的选择:Jacob Ⅰ期可以行石膏托保守治疗,Jacob Ⅱ期可行骨折闭合复位经皮克氏针固定,Ⅲ期需行骨折切开复位内固定。

  学生:但是根据平片我们好像并不能判断关节面“铰链”是否连续?
  老师:对。Jacob分型Ⅰ型和Ⅱ型其实单纯根据平片并不好鉴别。Finnbogason分型对进一步区分这两者有意义,根据干骺端部分骨折线内外侧是否平行“推测”软骨铰链是否完整。但是,还不能直观的确定骨折是否累及关节软骨面以及软骨铰链是否断裂。

  学生:有更直观更准确的影像学方法吗?

  老师:可以用MRI,主要看冠状位,看多个连续断面骨折线是否延伸到关节软骨面。像这个5岁的女孩,平片可看到干骺端骨折线移位不大,核磁看软骨铰链完整,应该是Jacob 1期。

  学生:要是没有条件做MRI呢?

  老师:要是没有条件做MRI,这几点对判断移位程度与稳定性有帮助:a、肘外侧软组织肿胀情况;b、内斜位片;c、内翻应力位片。有一点需要提醒注意的是,“应力位”拍片理论上存在导致骨折移位加大的风险。最关键一点是,当初期无法准确判断时,必须必须做好密切随访,每3~5天需复查拍片了解有无骨折移位加大,不能任其3、4周再复查。

  学生:否则呢?

  老师:否则容易出现外髁骨折不愈合+肘外翻畸形,外翻畸形可能会呈随年龄进行性严重。

  学生:……! But why?

  老师:解剖基础在自然病程中起重要作用。肱骨外髁骨折骨折线被关节液浸泡,以及骨折块被伸肌总腱的持续牵拉是其中两个重要因素。

病例其他说明: 

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