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“问倒老师系列”之三:这例髁上骨折需要CRPP吗?

2014-03-25 作者: 病例来源:天津医院小儿骨科微信平台:天津小儿骨科TJPO 点击量:1289   我要说

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病情描述: 

  学生:4岁男孩,摔伤致“右肱骨髁上骨折”,急诊行骨折手法整复,您看复位后位置可以接受吗?
  老师:从原始X线片看,正位示轻度尺偏,侧位示肱骨前缘线没有经过肱骨小头,骨折远端轻度向后移位,后方骨皮质部分相连,是典型的Gartland II型骨折。复位后片正位尺偏移位获得纠正,侧位平不标准不能很好判断“前倾角”恢复情况。


  学生:伤后5个月时出现明显的肘内翻畸形。出现肘内翻畸形的可能原因有哪些?
  老师:核心有两点:a、这是所谓的“尺侧塌陷型”肱骨髁上骨折,冠状面尺侧塌陷、内侧柱短缩、长度丢失,矢状面前倾角变小。冠状面存在“内翻”倾向,单纯的保守治疗难以重建/维持对位,特别是冠状面的对位;b、石膏托屈肘角度明显不足,不能利用充分屈肘时后方骨膜铰链作用维持复位后的稳定性,骨折端存在旋转不稳定,即使初始获得了良好复位,这样不当的外固定也容易导致复位的丢失。这其实是临床最常见但同时又最容易被忽视的导致肘内翻的髁上骨折类型。
  学生:那您的治疗选择是?
  老师:早期闭合复位经皮穿针固定(CRPP)。手术复位时特别注意需要通过伸肘外翻的手法纠正尺侧塌陷,我习惯3枚克氏针内外侧交叉固定,这样多皮质的固定可以重建并维持内侧柱的长度,从而避免肘内翻的发生。


  学生:我看到有文献比较Gartland II型髁上骨折早期CRPP与保守治疗失败后延期CRPP,发现两者治疗结果没有明显区别,您怎么看?
  老师:对原始为桡侧塌陷型或桡偏型的或许可以试行保守,如果保守失败(特别是侧位前倾角的丢失)应积极转为手术,对原始尺侧崁插塌陷的我还是建议早期手术内固定。
  学生:如果外观看已经出现肘内翻畸形,有学者认为畸形会“随生长发育进行性加重”,建议“等到骨骼发育成熟”再考虑矫形手术,您怎么看?
  老师:这是对于儿童创伤后肘内翻比较常见的一个认识上的误区。儿童髁上骨折之后发生的肘内翻畸形,绝大部分是由于骨折畸形愈合引起,畸形一旦出现,就会固定存在,不是所谓的“肘关节骨骺损伤”,畸形不会“随生长发育进行性加重”。另外,肘关节处生长占上肢比重低,因而骨折“塑型”潜力非常低,冠状面的成角畸形尤为如此,所以不应该寄希望于儿童的自我塑型能力。肘内翻如果不积极矫形纠正的话,除了外观不美观,还会由于上肢力线异常而大大增加继发肱骨外髁骨折的风险。一般的,我们矫形的时机是原骨折处已完全愈合,经过功能锻炼已恢复肘关节活动。

病例其他说明: 

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