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“问倒老师系列”之四:儿童陈旧孟氏骨折(一)

2014-03-25 作者: 病例来源:天津医院小儿骨科微信平台:天津小儿骨科TJPO 点击量:1558   我要说

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病情描述: 

  学生:这是个13岁男孩,摔伤右肘致“右孟氏骨折”,行尺骨切开复位钢板内固定。术后两个月发现桡骨头脱位,行翻修手术“环状韧带重建+尺桡骨近端克氏针固定”。您预测翻修术效果会怎么样?
  老师:我预计翻修术必然失败。原始新鲜孟氏骨折包括桡骨头向前脱位和尺骨向前成角的骨折,恢复尺骨的长度纠正成角是获得并维持桡骨头复位的重要要素。手术时尺骨骨折处没有做到解剖对位,遗留尺骨向前弓形弯曲,即所谓的“尺骨弓形征”。这是初次手术效果不佳的原因,翻修术没有解决这个问题,单纯的做环状韧带重建,即使尺桡骨近端用克氏针勉强固定,仍避免不了桡骨头再脱位。因为在处理孟氏骨折或陈旧孟氏骨折时,肱桡关节不能获得复位或复位后不稳定,除了可能存在软组织阻挡之外,尺骨的骨性畸形是关键的因素。尺骨畸形不纠正,即使术中通过软组织可以获得复位,这种复位也肯定是不稳定的,即所谓“软的管不住硬的”。

  学生:嗯,您预测的非常准确,在翻修术后6周发现桡骨头再次向前脱位。您会考虑怎么翻修?
  老师:像刚才分析的一样,我还是认为尺骨畸形是我们必须要纠正的。另外,还可以看到桡骨近端较术前变细变形,提示我们如果不矫正尺骨畸形单纯行环状韧带重建术的话难以阻止桡骨头脱位的趋势,容易导致失败。二次手术我会考虑做肱桡关节探查,尺骨截骨,使截骨端向后成角并适当延长,固定方式我个人习惯用单臂外固定架固定,我想用钢板固定应该也可以。

  学生:我看到2009年JBJS有学者报告做尺骨向后弯曲延长截骨(bending osteotomy)钢板固定治疗儿童陈旧孟氏骨折,您怎么看?
  老师:这篇文献回顾分析对22例平均十岁的儿童陈旧孟氏骨折行肱桡关节切开环状韧带重建+尺骨向后弯曲延长截骨,认为临床及影像学结果是令人满意的,分析效果不佳与手术时年龄大于12岁及伤后时间超过3年可能有关。核心是做环状韧带重建同时纠正尺骨的骨性畸形。对类似病例,我们也利用钢板做了一些矫形后的固定,像下面这个5岁的女孩,在伤后4个月时我们只是做了尺骨的向后弯曲截骨钢板固定获得了满意的效果。
  但是,需要注意的是,文献只考虑了尺骨矢状面的弯曲畸形,并没有考虑尺骨的畸形并不总是那么单一。

  学生:尺骨畸形难道不就是向前弓形弯曲吗?
  老师:对的。除了矢状面的向前弯曲畸形之外,尺骨可能还存在冠状面的异常。对具体每个病例,还需要分析是否存在冠状面的异常。另外,在陈旧孟氏中我们还发现Bado分型没有包括的一个有意思的现象,就是桡骨头有时候可能会向尺侧半脱位,外观会表现出明显的肘关节外翻。像下面这个孩子就很典型。为什么桡骨头会和原始骨折时表现出不一样的移位方向,对桡骨头来说位置相对偏前偏内侧的肱二头肌腱的持续牵拉可能是其解剖学基础。

  学生:这么说,陈旧孟氏骨折时尺骨畸形有时候可能是二维的?那对这部分病例在矫形固定时有什么特别需要注意的吗?
  老师:可以这么说。
  根据解剖研究,尺骨近端存在向桡侧的弯曲,在成人,弯曲成角平均是17.7°。

  对尺骨存在二维畸形的病例,在术前需要充分认识到这一点,尺骨截骨端除了要适度延长、向后弯曲之外,还需要根据尺骨冠状面成角情况相应的向桡侧或向尺侧成角,尽可能恢复冠状面的尺骨解剖。像上面这个病例,我们就是通过肱桡关节切开复位+尺骨截骨矫形,使尺骨截骨端向后+向桡侧成角。术后复查肱桡获得稳定对位,同时矫正了肘外翻。


  学生:可能还存在水平面的旋转异常吗?
  老师:对这一点目前还没有很好的相关研究。但是,在术中确实发现肱桡关节在前臂旋前或者旋后时更稳定,这时候可以做截骨端的相对旋转以利肱桡关节的稳定。多数情况下是让尺骨截骨远端相对内旋(近端相对外旋/前臂旋后)有利于稳定。但是,目前有学者对尺骨截骨端是否可以/应该旋转存在争议。
  学生:截骨端需要常规延长吗?有研究认为在陈旧孟氏中,尺骨并没有像传统认为的真的变短了,是这样的吗?
  老师:我认为尺骨截骨端的延长只是手段而不是目的,并不是为了延长而延长,是否需要延长或者延长多少取决于肱桡关节的稳定性。
  学生:固定方式的选择呢?到底是钢板好还是单臂外固定架更好?
  老师:我认为对于尺骨单一畸形病例而言,两者应该都是适合的,但是当尺骨存在二维畸形时,由于钢板难以做到二维折弯,单臂外固定架在三维、即时调整方面更有优势。在用钢板固定时,需要注意矫形目的和内固定效果不能相互冲突,钢板用于矫形目的时同样应遵从不同类型钢板的一般原则。钢板选择或者应用不当有可能会导致截骨端的对位丢失。同样的,钢板至于正后侧、偏桡侧或偏尺侧同样基于矫形目的。在采用钢板固定时,有学者建议应选用相对坚强的钢板。


  学生:在应用单臂外固定架矫形陈旧孟氏时,有什么需要注意的技术细节吗?
  老师:有几点需要注意:a、需要遵从单臂外架的一般原则,例如外架与皮肤的距离、铰链安放位置与截骨点的相对位置、截骨远近端臂与截骨远近端应平行、近远排半钉应在同一平面上避免相对旋转等等;b、单臂外架不是坚强固定,只是“牢固固定”,固定术后截骨端可能发生松动,需要密切随访及时调整。
  学生:尺骨截骨端都需要矫枉过正吗?尺骨过度的成角对维持肱桡关节可能有利,但是是否会影响外观或者造成尺桡骨间的关系异常从而影响前臂旋转功能?
  老师:好像是这样的,多数情况下重建尺骨成“解剖对位”对于肱桡关节稳定性好像总是不足够的,一般需要让截骨端矫枉过正。尺骨的矫枉过正是否会影响前臂旋转功能尚待进一步研究。
  学生:需要常规做环状韧带重建吗?
  老师:首先,关于环状韧带到底是修补还是重建存在争议。有学者研究发现,在儿童陈旧孟氏骨折中,多数情况下环状韧带是完整的,可以加以利用。几点体会:a、不纠正尺骨畸形单纯环状韧带重建/修补是不足的;b、我们一组21例的陈旧孟氏骨折病例随访研究,所有病例只行肱桡关节探查,均未行环状韧带重建/修补,尺骨截骨端行钢板或单臂外架固定,虽然有几例应用单臂外架病例术后需要二次调整,但最终仅一例小年龄患儿出现再脱位;c、我们的病例应用单臂外架固定后需要二次调整是由于外架的非坚强固定性质还是由于未行环状韧带重建/修补尚不可知。

相关文献:
1.    Lincoln TL, Mubarak SJ. "Isolated" traumatic radial-head dislocation. J Pediatr Orthop 1994;14:454–457.
2.    Nakamura K,et al.Long-term clinical and radiographic outcomes after open reduction for missed Monteggia fracture-dislocations in children.JBJS(Am). 2009 91(6):1394-404
3.    Gunther Windisch, et al.The anatomy of the proximal ulna. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2007,661–666
4.    曾裴,杨建平等。儿童陈旧性孟氏骨折的手术治疗。中华骨科杂志,2012,32(5):457~461

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