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“问倒老师系列”之十:儿童陈旧孟氏骨折(二)

2014-04-22 作者: 病例来源:天津医院小儿骨科微信平台:天津小儿骨科TJPO 点击量:2102   我要说

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病情描述: 

  小儿骨科病例讨论群:the old man, Northwestwolf, Mafei, TJPO

  学生:“问倒老师系列”之四:儿童陈旧孟氏骨折中(请参见骨科在线 “问倒老师系列”之四:儿童陈旧孟氏骨折(一)),有个术前肘外翻的病例,考虑尺骨除了有矢状面向前的弓形弯曲畸形之外(尺骨弓形征阳性),还失去了正常的尺骨近端向桡侧的生理弯曲(较正常“变直了”),认为尺骨畸形是二维的。并因而让尺骨截骨端矢状面向后、冠状面轻度向桡侧成角,以获得并维持肱桡关节稳定对位。您同意这种意见吗?
  TJPO:我同意这种意见。
  the old man:我认为让尺骨截骨端冠状面向桡侧弯曲存在风险。桡骨围着尺骨旋转,如此截骨势必影响病人的前臂旋前活动。如果病人有旋前,这种尺骨截骨可能会使桡骨头脱位。
  Northwestwolf:对于这个病例,为什么桡骨头会和原始骨折时表现出不一样的移位方向,对桡骨头来说位置相对偏前偏内侧的肱二头肌腱的持续牵拉可能是其解剖学基础。我有一例20岁九年陈旧孟氏有上述现象。桡骨头偏前及尺骨侧,外观呈现出肘外翻畸形。


  the old man:术后1年时外观看孩子旋前还是有问题,看他的手,存在前臂旋前受限可能是不能拍出很标准的正位片的原因。
  TJPO:从外观看这个孩子在术后1年时存在轻度前臂旋前受限。
  学生:术后4个月时肱桡对位良好,您认为术后1年时片怎么样?
  the old man:尺骨向桡侧弯曲,桡骨头存在向外半脱位。
  TJPO:比较术后1年和术后4个月时片,正位片看起来桡骨头似乎向外移位更明显了。但是,肘关节正位片上肱桡关系有可能受投照角度和体位影响。另一方面,尺骨截骨端向桡侧成角较正常生理弯曲要大,矫枉过正了,因此,也不能完全排除尺骨在冠状面过大的向桡侧成角导致桡骨头越来越向外位移的可能。如果真是这样的话,在处理儿童陈旧孟氏骨折时,让尺骨向桡侧成角可能真是需要引起警惕。

  TJPO:比较术后1年和2年片,正位看桡骨头并没有像担心的那样由于尺骨近端过度的向桡侧成角“进行性的向桡侧半脱位”,尺骨向桡侧成角可能并没有想象的会引起那么可怕的结果。前臂的旋前功能也比较满意。
  学生:在处理陈旧孟氏时,尺骨必须向后过度成角吗?过度成角可能会带来什么问题?
  TJPO:我们通过尺骨截骨矫形这个手段达到肱桡关节稳定对位。对于陈旧孟氏,或多或少都会存在尺桡骨间相对结构异常,以及肱桡关节间的失“匹配”,只是恢复尺骨成“正常”可能还不足以维持复位后的稳定,经常需要“矫枉过正”。矫往过正可能在获得“肱桡关节对位”这个主要手术目的的同时,进一步导致“尺桡骨复合体”失去正常的“匹配”关系,包括长短、下尺桡关节间关系等,其结果可能就是一定程度会影响前臂的旋转功能。
  the old man:尺骨向后成角越大,尺骨的实际长度会越短,造成桡骨相对变长。如果加大了成角,就必须要有一定的延长,否则桡骨头就会在异常的位置,就不会在尺骨冠状突的下方。
  Northwestwolf:尺骨不是单单向后成角,同时也需要相应延长。
学生:在进行尺骨截骨固定时,您觉得钢板好还是单臂外固定架好,为什么?
  Northwestwolf:我曾用****单臂外固定架在术中延长调整,后用调整的钢板固定,能有效可靠的延长,能达到想要的效果。我认为外固定架存在微动,有截骨效果丢失的可能,加之儿童术后管理不方便。钢板固定位置主要是预弯钢板要合适尺骨截骨部的形态。我曾经用锁定钢板固定,锁定板对预弯贴服要求不高,属内固定架,稳定即可。
  the old man:钢板内固定或外固定架固定没有区别。
  TJPO:我们认为对于尺骨一维畸形病例而言,两者应该都是适合的,但是当尺骨存在二维畸形时,由于钢板难以做到二维折弯,单臂外固定架在尺骨截骨端的延长、三维、即时调整方面更有优势,特别是双球关节的单臂外固定架。但是,在应用单臂外固定架时,需要注意并不是“坚强固定”,存在微动可能,术中需要注意外架应用的技术细节,术后需要注意随访,必要时做调整。
  学生:假如应用单臂外架固定,直视下发现肱桡关节在肘屈伸时稳定,但旋转时不稳定,您会怎么办?

  Northwestwolf:术中肘关节伸屈、前臂旋转时桡骨头有明显移位时,说明尺骨截骨端调整的不好,需要进一步调整;如肱桡之间只是轻微的移位,做环状韧带修复加强一下,我认为是有用的。我曾有一例,术中认为好,未修复后脱位,二次手术,仍感觉稳定,仅行环状韧带修复,后效果满意。
  TJPO:我们可能会相对旋转截骨端,多数是让近端相对外旋/旋后以利于肱桡稳定。
  Mafei:我会调整尺骨截骨端,直到肱桡关节达最稳定,如果旋转时仍存在轻度的肱桡不稳,我可能会术后石膏固定在前臂旋后位3-4周。
  学生:您认为尺骨截骨端可以做“旋转截骨”吗?
  the old man:我认为尺骨近端由于其解剖结构,根本无法旋转。桡骨头旋前不稳定的现象可肯定存在,如果解决了那对于陈旧孟氏治疗的关键可能就有帮助了。
  Mafei:我会让尺骨截骨远端相对旋后/外旋。
  TJPO:用双球关节单臂外固定架时,截骨水平并没有那么近,对需要的病例我们会相对旋转尺骨截骨端以利肱桡稳定。西安Dr. Miao、宁夏  

  Dr. 董做了一些主要是相对旋转尺骨截骨端的截骨术,取得较好效果。
  学生:弱弱的问一句,对于儿童陈旧孟氏骨折,我们到底治什么?
  Northwestwolf:陈旧性孟氏骨折需要我们治什么?似乎是较难回答的问题。未经治疗的孩子,多数功能影响不大,外形可能是较小年龄来就诊的原因,疼痛可能是大年龄患者就诊的原因。那么医生治疗结果是什么?医生评价治疗效果的指标又是什么?桡骨头正确复位可能是医生评价的首要标准,功能差一点病人多数能接受。再加手术瘢痕的影响?那么我们在治什么?……??

  “尺骨旋转截骨治疗儿童陈旧孟氏骨折”病例介绍
  西安Miao主任分享病例:尺骨近端旋转成角截骨治疗陈旧孟氏
  病例介绍:7岁男孩,发现右肘关节前外侧包块20天入院。术前查体右肘部屈曲110°,过伸10°,前臂旋前、旋后活动未见明显异常。行尺骨近端旋转截骨术,截骨端同时行延长、成角、植骨,未行环状韧带修补或重建。


  宁夏Dong主任分享病例:尺骨外旋截骨环状韧带修补重建治疗儿童陈旧性孟氏骨折
  病例介绍:13岁男孩,左肘畸形就诊,既往外伤史不详。行尺骨外旋截骨环状韧带修补重建术。


  Dong主任的考虑:由于肱二头肌的长期牵拉,桡骨小头向前脱位的同时,通过骨间膜的传导,随着发育势必造成尺骨逐渐内旋,术中常发现尺骨向后成角的同时尺骨有一定的内旋,尤以伤后一年以上的更为明显。骨间膜是稳定尺桡关节最重要的结构,桡骨小头脱位及尺骨成角畸形,使骨间膜的张力出现不平衡,随着时间的推移,骨间膜有的部分出现松弛,有的部分却出现挛缩。我们采用尺骨纵斜行外旋截骨,在反向成角的同时可行不同程度的延长。截骨术明显的拉紧了骨间韧带使桡骨头解剖复位,由于尺骨近端截骨有一个后曲率的优点,整个骨间膜存在张力,避免了前臂的旋转受限。
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感谢西安Miao主任、宁夏Dong主任的无私分享,感谢“小儿骨科同仁”讨论群的前辈老师和朋友们!

病例其他说明: 

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