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“问倒老师系列”之十一:大龄儿童髋臼发育不良:什么是头臼匹配(一)

2014-04-29 作者: 病例来源:天津医院小儿骨科微信平台:天津小儿骨科TJPO 点击量:1376   我要说

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病情描述: 

  学生:有一次和一个关节科老师聊天,他说,对于成人的髋臼发育不良(DDH),我有信心通过关节置换的方法重建一个好的髋关节。对于儿童期的髋关节发育不良,特别是大龄儿童髋臼发育不良,你们可以吗?……对这个问题,您怎么看?
  老师:从通过治疗干预逆转疾病的自然病史角度来看,对于部分大龄儿童的髋臼发育不良,我们恐怕真的不能重建出正常的髋关节。因为根据Colin F Moseley(Los Angeles CA - Shriners Hospitals for Children)的研究,认为正常髋关节的塑型发育,25%发生于1岁之前,50%发生于4岁之前,8岁之前已经完成75%。也因为此,目前多数学者称8岁以上的DDH为“大龄DDH”。另外,Moseley还认为:Modeling cannot erase dysplasia already present(塑形不能消除已经存在的发育不良)。也就是说,儿童期较晚才开始治疗的病例,髋关节已经发生了不可被逆转的病理改变。


  学生:您刚才说“髋关节已经发生了不可被逆转的病理改变”,具体指的是?
  老师:如果长期的头臼间处于非同心圆对位状态,髋关节由于缺乏应力刺激可能出现形态上的改变,例如髋臼内壁增厚、髋臼变浅;髋臼可能变狭窄,或者髋臼内出现骨性/软骨性的脊或者“双间室”。也就是说,头臼间可能逐渐变得“不匹配”了。并且,这种不匹配几乎是不能塑形或者逆转的。

  学生:对于成人髋关节发育不良,有不少研究表明,头臼间匹配程度对髋臼旋转截骨术的效果有很大的影响。
  老师:嗯。是这样的。对于成人髋臼发育不良头臼匹配的判断方法有多种,其中两种日本学者的方法(Yasunaga和Okano)被引用的比较多,都是根据外展内旋位片头臼间隙进行匹配程度的判断。很少有研究关注大龄儿童髋臼发育不良“什么是头臼匹配”以及“头臼匹配对手术治疗效果影响”的问题。

  学生:您怎么看这两种分型?可以直接应用于大龄儿童DDH吗?
  老师:这两种成人的分型更关注的是关节间隙是否存在改变,是早发OA的程度,其实在大龄儿童DDH病例中,继发关节间隙显著变化的比较少,因此这两种分型并不很适合儿童。另外,TSRH的Sucato对这两种分型的一致性进行分析,发现一致性不高。
  学生:像这样三个病例,都是十三岁左右女孩,因为行走后跛行、髋关节疼痛就诊,您如何判断她们的髋关节“头臼是否匹配”?
  老师:单纯根据骨盆正位片,很难判断头臼匹配程度。我们需要另外拍髋关节功能位片,即外展内旋位片。正位看起来差不多的髋关节,外展内旋位有了明显的区分。

  学生:O!功能位片上三个髋关节看起来确实不一样了。第一个最好,第二、三个看起来不太好,第二个股骨头好像还有轻度上移,第三个股骨头有轻度外移。
  老师:嗯。其实你看起来好与不好区别就在于外展内旋位片上“头臼是否同心”了。我们用数字影像软件分别描绘股骨头和髋臼的圆心,可以看到第一个髋关节“头臼同心”,第二个“股骨头圆心位于髋臼圆心上方”,第三个“股骨头圆心位于髋臼圆心外方”。

  学生:这是您的新发现吗?
  老师:其实不是啦。小儿骨科在治疗DDH时常说的一句话是,外展内旋位是否能获得“同心圆”对位决定是否可以行重建性骨盆截骨术。另外,用数字影像软件分析头臼是否同心CORR也有报告。

病例其他说明: 

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