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“问倒老师系列”之十三:儿童股骨头骨骺滑脱(SCFE)

2014-05-13 作者: 病例来源:天津医院小儿骨科微信平台:天津小儿骨科TJPO 点击量:2830   我要说

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病情描述: 

关于儿童股骨头骨骺滑脱(SCFE)的问与答。
Level of Evidence:Expert opinion

  学生:小儿骨科医生甲
  老师:积水潭医院小儿骨科 张建立主任

  学生:什么是股骨头骨骺滑脱(Slipped capital femoral epiphysis,SCFE)?和股骨颈骨折Delbet 1型(股骨头骨骺分离)是一回事吗?
  老师:SCFE是在生长迅速时期的青少年,强度变低的股骨头骺板在受到由于体重过大而产生的异常应力时发生头骺相对股骨颈的相对位移。由于股骨头被固定于髋臼内,股骨头本身并未发生位移,而是股骨颈相对头骺向前向近端伴外旋。SCFE是骨病范畴,Delbet 1型股骨颈骨折是高能量导致的创伤,骺板等本身并无异常。

  学生:早期如何避免漏诊?
  老师:首先要想到。股骨头骨骺滑脱约75%发生于超重的青少年,大部分常见于男孩。但我科收治的患儿亦有年龄不大、身材不胖者。髋、膝负重时明显疼痛,就应想到;如伴有内旋和/或屈曲受限,就更应想到。儿童主诉膝关节不适时,需要考虑到可能源于髋关节疾患,体检时需要注意对髋关节的检查。拍片一定要拍双髋正侧位,以资对照,尤其是侧位。再有就是要熟悉X线表现,特别是在没有明显移位之前,就是骺板增宽等变化。CT平扫及冠状面重建有时有助于发现轻微移位。

  学生:对SCFE病人,需常规进行内分泌系统检查吗?
  老师:目前认为,甲状腺功能低下、性腺功能低下、慢性肾功能不全、接受生长激素治疗或原发性甲状旁腺机能亢进等可能导致股骨头骺板“变厚”等内分泌系统疾患是发生SCFE的危险因素。但对SCFE病人是否需行常规检查目前尚不明确,视条件而定。另外,有文献认为,如果SCFE患者合并存在内分泌系统异常,有助于是否需行预防性固定的手术决策选择。
  学生:SCFE分型及其对临床治疗选择的意义?
  老师:传统的,根据病程、能否负重及滑脱/移位程度对SCFE分别有不同的分型。
  根据病程(Based on Onset of Symptoms):
  急性:症状持续时间<3周(稳定或不稳定);
  慢性:症状持续时间>3周(多为稳定);
  慢性滑脱急性发作(Acute on chronic):症状持续1个月以上,轻微外伤致症状加重。
  根据能否负重(Functional Classification):
  稳定型:可以负重;
  不稳定型:不能负重(即使拄拐亦不能)
【Definition of the Unstable Slip (Loder): “Classified a slip as unstable if the child had such severe pain that walking was not possible even with crutches, regardless of the duration of the symptoms.”】
  但是,需要注意的是,对于滑脱是否稳定文献存在混淆:其一是如果拄拐可以负重应该属于稳定型,不稳定型疼痛等症状类似于骨折;其二是所有的不稳定滑脱均呈现急性症状,但并非所有“急性”滑脱都是不稳定的。
  根据滑脱/移位程度:按Southwick的测量方法,测量骨盆正位及蛙式位头干角的变化(与健测或正常值比较),<30°为轻度滑脱,30~60°为中度滑脱,>60°为重度滑脱。


  传统观点建议治疗选择基于滑脱是否稳定,对稳定型滑脱行原位固定(in Situ Fixation),对不稳定型及早处理,行全麻下轻柔复位空心钉固定,可同期行关节减压。
  Ganz等提出改良Dunn手术后,原有的分型意义受到极大的冲击。稳定的轻度滑脱可以原位固定,后期骨软骨成形解决SCFE后继发出现的FAI。其他情况均应切开复位。似乎该手术绝对安全,不会增加并发症。即便如此,术前预测AVN仍是问题。
  学生:SCFE治疗的目标是什么?
  老师:SCFE治疗根本目标是防止或矫正可能会导致髋关节早期的髋关节症状或步态异常及晚期的骨性关节炎的股骨头(颈)畸形。
  有效的治疗干预手段应达到以下目的:
  稳定头骺与股骨颈的位置关系;
  减小最终的头颈畸形:早期复位;稳定骺板以避免进一步滑脱;需要时晚期截骨矫形术;
  减少或避免并发症:股骨头缺血坏死(AVN)、软骨溶解、骨性关节炎等;
  维持和改善关节功能。
  学生:治疗时机的掌握?
  老师:一旦确诊,越早越好。
  学生:经过牵引以后滑脱恢复,可以不行内固定吗?
  老师:固定是基本、有效治疗手段,不固定是无奈之举,病因不解除,仍有滑脱可能。
  学生:牵引后部分病例可以获得“良好对位”,再行原位融合固定,远期发生FAI的风险怎么样?
  老师:骨牵引可以改善髋关节活动及矫正股骨头骨骺滑移。根据股骨头骨骺滑脱的方向,可以通过骨牵引使髋关节屈曲、外展、内旋。因其作用轻缓,并发症发生率相对低。从理论上说,良好对位后远期发生FAI的风险较低。问题是如何界定良好对位?是否会出现继发改变?继发的改变是否会造成FAI?以目前的经验很难预测。


  学生:对不稳定型SCFE的治疗策略?
  老师:目前尚存争议。可分为两大类:
  轻柔手法或改变体位的复位(positional reduction),然后空心钉固定(行/不行关节囊内血肿减压),必要时二期处理出现的畸形;
切开复位:a:外科脱位入路切开复位,清除损害股骨头血供的“骨痂”等,直视下行股骨头复位(Slongo、Ganz等);b:关节囊切开血肿清除,轻柔复位后内固定(Parsch等)。
  但是问题在于,这两种治疗策略孰好孰坏?术者的经验怎么样?什么才是最佳的治疗时机?
  加拿大Hospital for Sick Children的Unni G. Narayanan报告了他们应用外科脱位(surgical dislocation)方法治疗真正不稳定型滑脱的早期经验,发现并发症发生率很高,与既往治疗方法比较AVN发生率没有降低。基于此,对于经验不足的年轻医生,他们的建议治疗策略:
  轻柔手法或改变体位的复位,然后1~2枚空心钉固定:如果滑脱确为不稳定则可获得一定程度复位;使用牵引床内旋下肢使髌骨向上复位/改善对位,让C臂绕髋关节转;考虑血肿清除;
  学习外科脱位入路的切开复位,外科脱位技术是非常有效的手术技术。但需要知道的是,SCFE的切开复位不仅仅是“外科脱位”。
  学生:应用外科脱位技术对SCFE行“切开复位”,在现阶段,您认为其优势表现在哪些方面?适应症如何掌握?
  老师:仅在于恢复股骨头偏心距。其他方面缺乏足够证据。据Ganz经验,病史两年以内中重度都可以做。我个人建议中重度应复位(改良Dunn手术)。但需有充分准备、训练、经验。另须有处理残留畸形或继发畸形的能力。

  学生:如何最大程度降低SCFE治疗后的并发症风险?AVN是SCFE治疗时需避免的严重并发症,发生AVN的可能原因有哪些?有哪些重要的预测因素?
  老师:遗憾的是滑脱的并发症与治疗的并发症相同,且治疗造成的并发症往往重于原发病的并发症,目前尚无有力证据证明治疗可以降低并发症。AVN原因可能包括滑脱本身因素与治疗相关因素。治疗可能因素包括复位手法、手术入路及截骨术式、空心螺钉位置不当等。目前认为不稳定型滑脱是发生AVN的危险因素,但是需要注意如前所述何为真正的“不稳定型滑脱”。

  学生:文献报告,约15%孩子可能出现双侧受累,您会做预防性对侧的融合固定吗?
  老师:除非有确凿依据,患方充分理解。国情所限,只有密切观察,待有指征。

病例其他说明: 

另附“问倒老师系列”往期回顾

1.问倒老师系列”之一:这例外髁骨折要手术吗?

2.“问倒老师系列”之二:陈旧外髁骨折怎么办?

3.“问倒老师系列”之三:这例髁上骨折需要CRPP吗?

4.“问倒老师系列”之四:儿童陈旧孟氏骨折(一)

5.“问倒老师系列”之五:儿童股骨干骨折——长度不稳定型

6.“问倒老师系列”之六:儿童股骨近端骨囊肿伴病理骨折

7.“问倒老师系列”之七:髋臼周围截骨术(PAO)

8.“问倒老师系列”之八:这是儿童肘关节脱位吗?

9.问倒老师系列”之九:这是双侧Perthes病吗?

10.“问倒老师系列”之十:儿童陈旧孟氏骨折(二)

11.“问倒老师系列”之十一:大龄儿童髋臼发育不良:什么是头臼匹配(一)

12.“问倒老师系列”之十二:大龄儿童髋臼发育不良 什么是头臼匹配(二)

“问倒老师系列”介绍

  “问倒老师系列”由天津医院小儿骨科张中礼医生整理制作,至今已更新到第13集,感谢大家的关注与支持。
  有朋友开玩笑说,“没有问倒啊?”^_^虽然叫这个名字,其实,没想真的问倒老师啦。就是想结合小儿骨科典型病例,恰当地运用问与答形式,直接而形象的 探讨关于小儿骨科的疑点难点问题。同时也一点点的让大家感受到一个学识渊博、旁征博引、富有哲学头脑、经验丰富,同时又幽默风趣的“问不倒的老师”。严格 来说,应该是“小儿骨科之问不倒的老师系列”。
  因为,如牛顿所言:If I have seen further it is by standing on the shoulders of giants.

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