自从Ganz三十年前提出髋臼周围截骨术（PAO）以来，很多研究证实，PAO对改善患者的生活质量、推迟和避免严重OA有明显疗效。有学者称PAO是过去三十年来国际骨科界的重大进展。很荣幸邀请到304医院罗殿中主任分享他对PAO的认识和宝贵经验。
　　学生：医生甲
　　老师：北京304医院关节与运动医学病区  罗殿中副主任医师

　　病例介绍：女孩，13岁，曾于2岁11个月、3岁四个月时因发育性髋脱位于当地分次行手术治疗。现因“右髋行走后疼痛1月”就诊。
　　体格检查：行走时无明显跛行，右侧Trendlenburg征（+），双髋屈曲约110°，伸直0°。左髋内旋约35°，右髋内旋约45°，双髋外旋约30°。双侧撞击试验（-）。
　　影像学检查：假斜位（false profile）示右髋前缘覆盖不良，股骨颈前倾角CT测量右髋为22°。站立位全长像示右下肢较左侧长1cm。MRI显示右髋早发OA表现。

 
　　学生：从股骨头包容角度看，这个孩子存在股骨头半脱位，髋臼周围截骨术（PAO截骨术）在治疗发育不良、半脱位方面存在哪些区别？
　　老师：我们认为，PAO在大龄儿童、成人髋关节发育不良及半脱位的矫治上有很大的优势：矫治幅度大、骨盆环完整、不需要额外固定、不影响产道、早坐起早下地、矫正准确可控、使用自己的关节软骨，等等。
　　对于能够复位的半脱位，像下面这个病例，11岁女孩，双髋半脱位，MRA显示双髋臼为真性髋臼，选择双侧PAO+PFO，手术效果很好。

 
　　但对于一些不能复位的半脱位，单纯PAO效果不佳。需要鉴别髋臼内是否有内容物填充，或髋臼是否真性髋臼。有时候单纯X线片上很难鉴别，需要MRA或关节造影MRA等进一步检查，根据具体情况制定治疗方法。
　　像下面这个病例：女孩，10岁，右侧术后失败，左侧半脱位，MRA显示左侧髋臼盂唇内翻，右侧股骨头软骨尚可。选择右侧Colonna关节囊成型、左侧PAO+PFO+关节清理。

 
　　至于讨论的病例，患儿为双髋幼年复位手术后，右侧残留明显半脱位，外展内旋的“功能位”片上显示头臼匹配满意；同时右髋关节活动无明显受限，而且查体显示股骨颈前倾角不太大。因而比较适合做PAO。

　　学生：Clohisy曾报告所谓严重型发育不良（根据Severin分级分型术前发育不良的严重程度）的PAO效果，您怎么看？
　　老师：针对严重髋发育不良，特别是儿童股骨头骨骺坏死患者的治疗，需要仔细检查患者个体情况，制定治疗方案。Clohisy的报告有些道理；我们也做了一些，整体效果满意，但是比单纯发育不良效果要稍差。
　　儿童Perthes病的治疗目标是阻止坏死股骨头塌陷、争取髋关节得到良好发育。低龄儿童保守治疗效果满意。也有人选择股骨粗隆间旋转截骨术。
　　大龄儿童Perthes病的预后较差，治疗方法有多种选择；头臼匹配较好者可以选择PAO。
　　成人后，Perthes病遗留扁平髋畸形，头大、臼小、颈短，继发髋臼发育不良；完全可以按照Chohisy的分类方法治疗。他大体上分为四类：一是以髋关节撞击征为主，髋关节稳定，以关节清理、撞击灶修整、盂唇缝合为主，常规做大粗隆下移、股骨颈相对延长；二是存在髋关节撞击征，潜在髋关节不稳定，修正撞击灶后根据具体情况决定是否做PAO；三是同时存在撞击征和明确髋关节不稳定，根据具体情况做PFO+PAO+股骨颈延长+/-股骨头成型等；四是合并严重骨关节炎，等待关节置换。
　　学生：功能位/外展内旋位片的意义？如何根据外展内旋—功能位X线片预测Ganz截骨能获得满意的矫形效果？
　　老师：术前获得外展内旋—功能位X线片非常重要；有助于术前评估术后效果。术前最佳的匹配位置就是争取术后达到的对合关系。
　　如果外展内旋位没有取得同心圆对位，需要在麻醉下增大外展内旋角度再次确认。如果低龄儿童未能达到同心圆复位，大多数说明髋臼内有瘢痕组织；如果增大旋转和外展幅度可以取得同心圆复位，则可以考虑PAO或PAO+PFO治疗。
　　如果麻醉下仍未能达到同心圆复位，建议暂时不做PAO，选择其它手术，条件合适时可以考虑Colonna手术。
　　学生：如何理解青少年DDH”头臼匹配“的问题？可以认为本例髋臼是”宽大型髋臼“，或者说”臼大头小“吗？”头臼匹配程度”对PAO效果的预测意义？
　　老师：头臼匹配有三层含义：一是头臼关节面对合程度、二是头臼关节面对合面积大小、三是动态情况下头臼对合的稳定性。
　　头臼匹配程度高，术后效果越好；目前尚无准确评价手段。术前外展内旋位可以提供重要信息：通过手术矫正达到最佳的匹配效果、也是手术应该达到的目标。对一些特殊病例，可能更大程度的外展内旋、增加屈髋或伸髋之后，匹配效果更好；则手术计划应做相应调整，增加旋转，或增加股骨侧屈髋或伸髋截骨。
　　像下面这个病例：男孩，18岁，早产，轻度脑瘫，继发髋半脱位，常规外展内旋位头臼对合关系欠佳；麻醉下增加外展、内旋、屈髋之后，可以复位，对合关节尚可；遂决定PAO+PFO+屈髋/内翻。

 
　　本文讨论的病例可以认为“巨大髋臼”、“臼大头小”。
　　学生：PAO术后“内侧间隙宽”对术后髋关节稳定性有影响吗？
　　老师：PAO术后内侧间隙增髋，如果关节是稳定的，疗效没有问题。如果不稳定，则需要增加其它手术。
　　学生：何时决定需要行关节探查术？
　　老师：髋关节发育不良，一般合并髋臼盂唇肥厚、撕裂、或内翻。出现症状的髋关节发育不良多数已经出现盂唇撕裂、软骨损伤。部分患者还有撞击征样股骨头颈部增生。
　　如果术前明确有较严重盂唇畸形或损伤、软骨损伤、头颈部增生；术中髋关节活动受限，特别是屈髋<90度，则需要关节切开探查、清理手术。
　　不同程度关节内病变：

 
A正常髋臼盂唇-冠状位，B正常髋臼盂唇-斜矢状位
 

C前盂唇撕裂伴囊肿，D股骨头颈畸形潜在撞击灶

E髋臼盂唇内翻，F髋臼盂唇内翻术中所见

　　学生：同期行股骨截骨的指征？如何判断需要行股骨短缩？
　　老师：包含两个考虑，股骨颈前倾角与双下肢不等长的问题。
　　我们认为股骨颈前倾角大于40度，将对儿童髋关节发育造成影响，或残留发育不良。需要进行股骨近端去旋转截骨。术前患者髋关节内旋/外旋度数的差异也是重要参考。体格检查对股骨颈前倾角的判断比较重要，下图是检查手法。

　　如果消除股骨颈前倾角，颈干角仍大于150度，可以考虑股骨内翻截骨。小于110度，可以考虑外翻截骨。
　　或者根据具体情况做股骨近端去旋转、短缩、内翻/外翻、屈髋/伸髋截骨，各种组合。
　　双下肢长度差异超过2.0CM，可以在短的一侧加增高垫；如果以后还有发展趋势，或者需要同时做去旋转或内翻截骨，可以考虑同时做股骨短缩。
　　对DDH患者，术前需判断双下肢不等长程度，以及应注意是否存在的“顺风腿”（如下图所示）等下肢机械轴线的异常。
 

　　学生：双下肢不等长在PAO中的意义？
　　老师：术前轻微双下肢不等长，可以在PAO同时做些微调，或延长或缩短，双下肢长度差异控制在±1.0CM。术后经过系统锻炼，不会残留跛行。
　　有些患者感觉PAO术后下肢不等长，多数原因是肌肉力量练习欠佳。个别是矫正过程中旋转中心下移，导致下肢延长。
　　学生：PAO手术技术最核心的内容您认为是什么？
　　老师：髋关节发育不良保髋治疗最核心的内容是手术前对每个患者有准确全面的认识，制定合理的治疗方案，术中执行预定方案，避免相关并发症。
　　PAO手术技术的核心是准确、完全的截骨，准确的旋转位置和旋转中心的调整，准确可靠的内固定措施。当然术后系统康复和复查也是取得良好效果的必要因素。